Met de vergrijzing neemt het aantal bejaarden en hoogbejaarden met complexe zorgnoden hand over hand toe. Deze groep mensen kampt niet alleen met medische problemen, maar heeft vaak ook moeilijkheden op psychosociaal vlak. Bovendien houdt de ligduurbeperking in het ziekenhuis een reëel gevaar in voor deze patiënten. Immers, wie té vroeg uit het ziekenhuis ontslagen wordt of wie onvoldoende voorbereid naar huis gestuurd wordt, moet vaak vroegtijdig heropgenomen worden of belandt ten onrechte in een rusthuis of RVT.
Een goed en doordacht ontslagmanagement op de geriatrie kan hieraan verhelpen. Heropnamen kunnen vermeden worden, de levenskwaliteit tussen twee opnamen kan verbeterd worden en een goed voorbereide thuiszorg kan een alternatief vormen voor plaatsing. Louter mooie voornemens? Neen! Het project dat in het AZ Sint-Lucas loopt, is wetenschappelijk ondersteund en heeft zijn deugdelijkheid al bewezen. Het ontslagmanagement bestaat uit verschillende stappen. Kenmerkend zijn de multidisciplinaire benadering en de nauwe betrokkenheid van de huisartsen, de thuiszorg en uiteraard de patiënt en zijn familie.

De doelgroep
Elke dag gaan Isabelle De Muynck en Veerle Meuleman van de sociale dienst langs op de geriatrie, respectievelijk op de afdelingen E1 en G4. Alle nieuwe patiënten worden aangesproken. Op basis van een inclusie-instrument worden risicopatiënten systematisch opgespoord. Om tot de risicogroep te behoren, moet de patiënt minimum 60 jaar zijn en niet verblijven in een rustoord of RVT. Naast deze verplichte criteria moet de patiënt nog beantwoorden aan twee bijkomende criteria uit twee van de drie volgende categorieën: fysieke en mentale factoren; omgevingsfactoren; psycho-medisch-sociale factoren.
In de eerste categorie, fysieke en mentale factoren, wordt nagegaan in hoever de patiënt mentaal en fysiek onafhankelijk kan functioneren. Is er sprake van dementie, cognitieve problemen, depressie? Kan de patiënt zichzelf wassen, kleden, verplaatsen? De tweede categorie schetst de leefsituatie van de patiënt. Woont hij of zij alleen? Is er een “centrale verzorger” aanwezig? Bestaat het risico dat deze centrale verzorger overbelast wordt? De derde categorie gaat na of er psycho-medisch-sociale factoren in het spel zijn, zoals bijvoorbeeld mishandeling, verwaarlozing, medicatiemisbruik, eenzaamheid en dies meer.
Voldoet een patiënt aan de twee verplichte criteria én aan twee bijkomende criteria, dan wordt hij tot de risicogroep gerekend. Wie niét tot de risicogroep behoort, wordt uiteraard ook van nabij gevolgd door een multidisciplinair team waar ook de sociale dienst deel van uitmaakt. Ook voor deze patiënten wordt het ontslag nauwkeurig voorbereid, in overleg met de huisarts en de thuiszorg. Het verschil is dat voor patiënten die wél tot de risicogroep gerekend worden, extra waakzaamheid aan de dag gelegd wordt, gewoon omdat ze nu éénmaal een groter risico lopen.
Die extra waakzaamheid vertaalt zich om te beginnen in een uitgebreide bevraging van de patiënt en/of de familie in de eerste drie dagen na opname in het ziekenhuis. Een sociale anamnese brengt de leefsituatie van de patiënt thuis in kaart. Het gaat om heel praktische vragen: moet u trappen doen in de woning, hebt u een badkamer of een douche, is er hulp mogelijk van kinderen of andere familie? Kleine elementen die een groot verschil kunnen maken.
Uiteraard wordt ook de functionele autonomie (wassen, kleden, eten, toiletbezoek,...) geëvalueerd en opgevolgd. Ook het zicht, het gehoor, de slaap, de communicatie, eventuele gedragsproblemen, het mentaal functioneren, de zorgbelasting en het gebruik van gezondheidsvoorzieningen in de thuiszorg worden nagegaan.
Het is niét de bedoeling van de ontslagmanager of de sociale dienst om al deze problemen op te lossen. Er wordt ook ten allen tijde vermeden om betuttelend op te treden tegenover de patiënt. De bedoeling is alleen om een goed beeld te krijgen van de patiënt en eventuele problemen vóór te zijn. Op het ogenblik van deze grondige evaluatie wordt overigens contact opgenomen met de huisarts, met de thuisverpleging, met de bejaardenhulp. In een gezamenlijk overleg wordt de situatie van elke patiënt individueel bekeken. Huisartsen en thuiszorgdiensten hebben meestal een heel goede kijk op de thuissituatie van de patiënt en kunnen de verzamelde gegevens bijsturen, aanvullen en nuanceren waar nodig.

Voortdurend overleg
De informatie over de patiënt wordt niet zomaar verzameld. Na het opsporen van de risicopatiënten en de gegevensverzameling en –analyse, wordt in een derde fase een multidisciplinair zorgplan opgesteld. Betrokken partners zijn onder meer de patiënt en zijn familie, de arts, de huisarts, de logopedist, de ergotherapeut, de kinesitherapeut, de verpleging en de thuiszorg. Er wordt nagegaan in welke mate de toestand van de patiënt tijdens de hospitalisatie zal evolueren en in welke mate en door wie de patiënt en zijn familie voorbereid en begeleid kunnen worden.
Zodra de ontslagdatum vastligt, worden alle betrokkenen op de hoogte gebracht en kan een zorgoverleg georganiseerd worden: wie doet wat wanneer. Een goede communicatie in beide richtingen tussen het ziekenhuis enerzijds en de huisarts en de thuiszorg anderzijds, is hier van wezenlijk belang.
Twee weken na het ontslag wordt de patiënt of de centrale zorgverlener thuis opgebeld door de ontslagmanager. De bedoeling is om de respons van de patiënten te meten. Van patiënten waar zoveel tijd en energie in gestoken is, is het altijd leerrijk om de reacties te horen. Als er op dat ogenblik problemen aan de oppervlakte zouden komen, wordt onmiddellijk doorverwezen naar de thuiszorg of de huisarts.
De eerste reacties van de huisartsen en van de thuiszorg zijn heel positief. Vooral het voortdurende overleg en de nauwe betrokkenheid bij elke beslissing in het proces worden op prijs gesteld.

Samenwerkingsprotocol
Het project wordt overigens voortdurend geëvalueerd. Niet alleen binnenshuis, maar ook in de pluridisciplinaire begeleidingscommissie. Deze commissie bestaat uit vertegenwoordigers van de diverse ziekenhuisdiensten en organisaties voor thuisverzorging, waaronder de huisartsen. De commissie komt minimum twee keer per jaar samen om informatie uit te wisselen over het verloop van het project, om de continuïteit van de zorg te optimaliseren en om beter te beantwoorden aan de noden van de patiënten en hun familie. Een constructieve samenwerking tussen ziekenhuis en thuiszorg is hierbij een noodzakelijke voorwaarde.
Om één en ander in goede banen te leiden werd op de eerste bijeenkomt op 23 oktober jl. een samenwerkingsprotocol opgemaakt. Dat protocol stelt duidelijk dat de keuzevrijheid van de patiënt hoe dan ook gerespecteerd blijft. De huisarts krijgt een centrale, essentiële rol toebedeeld. In zijn verwijsbrief noteert de huisarts of er een zorgenplan betreffende de patiënt bestaat en wie de zorgverstrekkers zijn. De huisarts wordt vanaf het moment van opname door het ziekenhuis gecontacteerd en voortdurend op de hoogte gehouden van de evolutie van de patiënt. Minstens vijf dagen vóór het ontslag wordt de huisarts daarvan op de hoogte gebracht.

Meerwaarde
Dit project ontslagmanagement op de geriatrie biedt heel wat meerwaarde. Op macro-niveau kadert het project in de optie om de thuiszorg de komende jaren aan te moedigen als valabel antwoord op de toenemende vergrijzing. Op micro-vlak is een vijftal elementen te onderkennen: het ontslagmanagement speelt in op de ligduurverkorting die almaar verder doorgevoerd wordt; het past in de trend tot kwaliteitsverbetering en de uitbouw van een geriatrisch zorgbeleid; het garandeert een hogere kwaliteitszorg voor de patiënt; het stimuleert een multidisciplinaire samenwerking; het vormt een belangrijke aanhef tot overleg en samenwerking tussen ziekenhuis en thuiszorg. Meer dan genoeg redenen dus om dit project te doen slagen en in de toekomst verder te zetten.

Voor meer info kan u terecht bij Isabelle De Muynck, tel.: 09 224 63 20
isabelle.de.muynck@azstlucas.be.