Al in 1993 werd er gepleit om tabula rasa te maken en een totaal nieuw financieringssysteem uit te werken.(*) De voorstellen die toen geformuleerd werden, zijn nog altijd actueel. Zo pleitte de denkgroep voor voldoende ruimte voor beheersverantwoordelijkheid. In het huidige systeem zijn ziekenhuizen immers wel juridisch en financieel verantwoordelijk, maar het bedrijfsresultaat is in belangrijke mate het gevolg van overheidsbeslissingen. Dit is een externe factor, waarop het management geen invloed kan uitoefenen. Beter ware een oorzakelijk verband tussen beheersbeslissingen en bedrijfsresultaat. Financiële overschotten zouden dan binnen de instelling blijven, eventuele tekorten zouden zelf gefinancierd moeten worden.
Een tweede voorstel was dat het budget van een ziekenhuis moest volstaan om de continuïteit van de zorgverlening te garanderen. Met andere woorden: er moet een einde komen aan de structurele onderfinanciering, zodat het (financiële) spanningsveld tussen ziekenhuisbeheer en artsen verdwijnt.
Vervolgens werd een prijs “all-in” aanbevolen, een financiering op basis van activiteitengroepen. Een activiteitengroep is gerelateerd aan een bepaalde diagnose en omvat alle deeltaken (zorg, maaltijden, bloedtesten, radiografieën, consultaties, operaties) die nodig zijn voor de standaardzorg voor een diagnose. Voor elke activiteitengroep wordt een vast bedrag ter beschikking gesteld, dat identiek is voor alle ziekenhuizen, onafhankelijk van het werkelijk aantal deeltaken (bijvoorbeeld het aantal bloedafnames dat werd uitgevoerd).
De denkgroep pleitte ook voor een open-ended budget, een systeem van output-budgetfinanciering. Per eenheid output krijgt een ziekenhuis een globaal budget ter beschikking. Hoe meer zorg de ziekenhuizen moeten leveren, hoe groter het budget dat de overheid moet voorzien. Met een dergelijk systeem hoeven zich geen zware problemen van groeiende uitgaven voor te doen. De mogelijkheid tot overproductie is beperkter op het vlak van activiteitengroepen dan van huidige acten. Het aantal myocardinfarcten, bevallingen, etc… is minder vatbaar voor manipulatie dan het aantal bloedafnames.
Tenslotte vraagt de sector al jaren een eenheidsstatuut voor de ziekenhuizen. Uit een enquête onder algemeen directeurs van Vlaamse ziekenhuizen in 2000 bleek dat 97% van de private algemene ziekenhuizen en 86% van de openbare ziekenhuizen gewonnen zijn voor eenzelfde juridische vorm en eerlijke concurrentie.

Belgisch wonder
Zoals in het editoriaal van deze Focus al aangegeven is, staat de nieuwe ziekenhuisfinanciering een goed beleid van de ziekenhuizen in de weg. Nochtans is een werkbare ziekenhuiswet meer dan ooit vandoen. De veranderingen waar ziekenhuizen vandaag voor staan, zijn niet van de poes. Maar wat zien we: de duale financiering en de onderfinanciering zetten artsen en ziekenhuisbeheer tegen elkaar op; de doelstellingen van de overheid (beter: de overheden) zijn allesbehalve helder; een transparante regelgeving ontbreekt en van een gelijke behandeling van de ziekenhuizen (en onrechtstreeks dus ook van de patiënten) is vooralsnog geen sprake.
Wat die transparantie betreft: het geeft niet alleen intellectuele frustraties niet te weten waarom je een budget toegekend krijgt en waarom niet. Het levert ook een beleidsstuurloosheid op. Als je jaren werkt aan een betere registratie, aan een kortere verblijfsduur, en moeizaam een gedragsverandering bereikt, dan is het logisch dat de overheid je financieel beloont. Maar heeft ooit iemand aangekondigd dat wie veel met derdebetaler werkt financieel gepenaliseerd zou worden?
Good governance veronderstelt transparante regelgeving, een logische band tussen doelstelling en regel. Het is de doelstelling die de regel zijn betekenis geeft. En zoals Jürgen Habermas het stelde: regels die de band met de rationaliteit verliezen zijn niet alleen ondoeltreffend, maar ook ondemocratisch. Rationaliteit, het verwoorden van heldere, expliciete doelen, is de voorwaarde voor rechtszekerheid, ja zelfs voor bestuurbaarheid van organisaties.
De basis waarop minister Frank Vandenbroucke zijn nieuwe financiering wou grondvesten, stond bol van de goede principes: verantwoorde bedden en daarmee gepaard gaande verantwoorde activiteit; aandacht voor het sociaal profiel; integratie dagziekenhuis; budgetfinanciering; deels gegarandeerde financiering en voorlopige twaalfden. In de omzetting van de principes naar de financiële realiteit is echter heel wat misgelopen. Het ziet ernaar uit dat de overheid dan toch opteert om het arenamodel in stand te houden: laat de problemen van budgetbeperking lokaal tussen de actoren uitvechten. Het mag een Belgisch wonder heten dat dit vandaag nog lukt.

Overheid als goed bestuurder
Hoe kan het eigenlijk dat de nieuwe ziekenhuisfinanciering als werkinstrument zo zwak uitvalt? Opnieuw geraken we al een stuk verder als we de principes van good governance erbij halen. Hoe zit het bijvoorbeeld met de maatschappelijke legitimering? Ervan uitgaand dat binnen de budgetbeperking niet alles kan, moet er dan geen maatschappelijk debat komen om bewuste keuzes te maken in plaats van de verantwoordelijkheid hiervoor door te schuiven naar de individuele ziekenhuizen?
Een ander principe van goed overheidsbeleid vormt de kwaliteit van de doelstellingen. Die moeten Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar, Realistisch en aan een Timing gebonden zijn (SMART). De doelstellingen van de nieuwe ziekenhuisfinanciering luiden: “eenvoudige, transparante en billijke financiering”. Niets over meetbaatheid, niets over timing. Er wordt niet eens een band gelegd tussen financiering en kwaliteit! Nu, het kenmerk van dergelijk vage doelstellingen, is dat iedereen ermee akkoord gaat vooraf, maar dat niemand tevreden is achteraf, omdat de verwachtingen nu éénmaal anders waren. Goede doelstellingen creëren geen verkeerde verwachtingen.
Ook gepaste bevoegdheidsverdeling is een belangrijk criterium om goed overheidsbestuur te beoordelen. Op korte termijn moet het gezondheidsbeleid onder één bevoegdheid geplaatst worden. Scheiding van financiering van o.m. andere fundamentele aspecten van de zorg is om beheersmatige knelpunten vragen.
Tenslotte is ook interne controle onontbeerlijk bij goed overheidsbestuur. Is die er? Dat valt te betwijfelen. Beschikt de overheid bijvoorbeeld wel over voldoende betrouwbare informatie om over dergelijke belangrijke herallocaties van middelen te beslissen? En wat te denken van interne controle als we de versplintering in bevoegdheden zien? Zijn er sluitende procedures om fouten te voorkomen? (Wat indien zou blijken dat er meerdere fouten in de berekeningen en de resultaten zitten of – nog erger – dat er verborgen gebreken in aanwezig zijn?) Effectieve controle is overigens quasi onmogelijk als de doelstellingen zo vaag, onmeetbaar en zonder timing zijn.

Conclusie
De ziekenhuizen staan voor grote uitdagingen. Ze zijn bereid hun organisatie te herstructureren, samen te werken met andere partners en verantwoording af te leggen over hun beleid. Daartoe moeten ze evenwel kunnen rekenen op een werkbare ziekenhuisfinanciering, iets wat vandaag ontbreekt. De nieuwe financiering vertoont immers tal van fundamentele gebreken. De wijze waarop ze tot stand is gekomen, is dan ook een schoolvoorbeeld van hoe het niet moet: diverse principes van goed overheidsbestuur zijn met de voeten getreden. Nochtans bestaan er goede alternatieven voor een aangepast financieringssysteem. De krachtlijnen hiervoor zijn: voldoende ruimte voor beheersverantwoordelijkheid, voldoende financieringsmiddelen voor de hotel-en verzorgingskost, een all-in prijs, een open-ended budget en een éénheidsstatuut voor alle ziekenhuizen. Er is nog werk aan de winkel!

Peter Degadt, algemeen directeur – december 2002

Dit artikel is een samenvattende bewerking van de voordracht “De nieuwe ziekenhuisfinanciering: toetsing aan principes van goed beheer” die Peter Degadt en Gustaaf Van Herck gezamenlijk hielden op een studiedag op 8 november jl. in Leuven.

(*) “Krachtlijnen voor een alternatief financieringssysteem”, Acta Hospitalia, 1993/1, pp 53-62. Auteurs: G. Evers, N. Kempeneers, K. Kesteloot, W. Van der Wee, G. Van Herck, P. Vankersschaever, P. Waterbley.