Er zijn pogingen om de resultaten van verschillende heupsystemen in kaart te brengen, zoals in het “Swedish national hip arthroplasty register”. Wereldwijd schat men dat er ongeveer 800.000 heupprothesen per jaar worden geplaatst. Tot voor kort werd de techniek voorbehouden voor de “oudere patiënt”. De uitdaging van de heupprothese vandaag is de (relatief) jongere patiënt met een destructief gewricht. Het is bekend dat deze patiëntengroep het niet goed deed met een “klassieke” totale heupprothese.
De klassieke heupprothese bestaat uit een acetabulaire cup, een gewrichtspan gecementeerd of press fit ongecementeerd geplaatst. Ter hoogte van de femur wordt een steel geplaatst weerom gecementeerd of ongecementeerd. Op die steel wordt een kopje geplaatst, de kogel van het kogelgewricht.

Het prille begin...
Rond 1930 ontwikkelde en plaatste Phillip Wiles van het Middlesex Hospital (London, UK) de eerste totale heupprothesen. Voordien bestond de techniek uit het vervangen van de heupkop alleen (hemiarthroplastie), met onbevredigende resultaten.
De resultaten van Wiles gingen verloren tijdens de Tweede Wereldoorlog, maar er waren patiënten bekend die 35 jaar na de ingreep nog steeds deze prothese ter plaatse hadden.

Een studiegenoot, G.K. McKee, ontwikkelde verschillende prototypes en stelde zijn resultaten voor in 1951. Ze werden gekenmerkt door vroegtijdige loslating en mechanische faling, ondanks de initieel goede pijnbestrijding.
Haboush introduceerde polymethylmethacrylaat (PMMA) voor de fixatie van de endoprothesen aan het bot in 1953 en de uiteindelijk beroemd geworden Charnley maakte het gebruik van deze botcement populair.
De gecementeerde prothese van McKee, de McKee-Farrar, was in 1960 de eerste internationaal gebruikte totale heupprothese. Ze bestond uit een Thompsom stem, een chroom cobalt metaal op metaal gewricht, zowel ter hoogte van het acetabulum als de femur verankerd door cement.
Professor Sir John Charnley geloofde niet in het succes van een metaalkoppel. Met laboratoriumproeven toonde hij aan dat de “elastohydrodynamische” smering van het metalen koppel onvoldoende was om de torsiekrachten te weerstaan, zodat de prothese gedoemd was om te falen. Hij begon research naar “zelfsmerende” materialen en kwam bij de polymeren terecht. Eerst gebruikte hij Teflon op Teflon, maar twee jaar na plaatsing dienden de implantaten te worden verwijderd. Ondanks zijn pogingen (verkleinen van het kopje naar diameter 22.25mm) gingen de falingen verder.
Zijn derde poging bestond uit een gecementeerde steel met een 22.25 chroom cobalt kopje in een “high density polyethyleen” cup (HDPE). Dit implantaat deed het wonderbaarlijk goed bij de oudere patiënten en werd de basis van de evolutie van tal van prothesen. Ondanks het succes van deze prothese waarschuwde Charnley voor het gebruik van een totale prothese bij patiënten jonger dan 65 jaar.
De hoge eisen van jongere patiënten aan hun prothese deed de wereldwijde consensus ontstaan dat men het plaatsten van een THP zo lang mogelijk diende uit te stellen. Slechts de “oudere” of echt kreupele jonge patiënten konden genieten van deze operatietechniek.

Peter Ring (Redhill) ontwikkelde een volgende generatie heupprothesen. Hij had weinig vertrouwen in de botcement (PMMA) en ontwierp een ongecementeerde verankerde prothese met een metaal op metaal koppel.

Tegen 1970 werden dus drie prothesen wereldwijd geplaatst. Na verschillende studies overleefde de Charnley en duizenden chirurgen werden in Wrightington overtuigd dat de Charnley prothese superieur was.

Het einde van een era
Charnley stierf in de overtuiging dat de metaal op polyethyleen prothese had gezegevierd. McKee stierf in de overtuiging dat zijn metaal op metaal prothese terecht werd verslagen door het Charnley principe. Ring is nog in leven en was in den beginne ook overtuigd van de superioriteit van metaal op polyethyleen, maar zag met de jaren de gevolgen van slijtage van de polyethyleen, de osteolyse door polyethyleendebris, met lede ogen aan. De slijtagefenomenen had hij bij zijn prothese nooit gezien en hij beklaagt zich nu dat hij het principe van metaal op metaal ooit heeft verlaten.

De nieuwe tijden
Ondertussen denken wij beter te weten. De continue strijd tegen de loslating en de slijtage van de prothesen is nog altijd aan de gang. Door verbeterde metaallegeringen, betere cement en cementeertechnieken, ontwikkelen van andere koppels (ceramiek op ceramiek), sterkere polyethyleen met andere sterilisatietechnieken, andere fixatietechnieken, poogt men de duurzaamheid van een totale heupprothese te verlengen en een eventuele noodzakelijke revisie uit te stellen.
Ondanks de relatief goede resultaten bij de oudere patiënt (1% revisie per jaar) zijn er resultaten bekend van 9% revisie na 5 jaar, naargelang de gebruikte prothese en afhankelijk van het centrum waar ze zijn geplaatst, en 50% revisie over een verloop van 19 jaar.
De jonge patiënt werd dus “geholpen” door het tijdsstip van de operatie uit te stellen en pijnstillende medicatie te nemen, met alle nadelige gevolgen voor zijn gezondheid.
Als een jonge patiënt dan toch niet anders kon worden geholpen dan met een prothese, werd de patiënt gevraagd om vooral geen te hoge eisen te stellen aan zijn implantaat.

De BHR, een resurfacement prothese
Momenteel zijn er drie resurfacement prothesen op de markt: de BHR , de cormet 2000 (C2K) en de Wright Conserve Plus implant.
De Birmingham Hip Resurfacement (resurfacement lijkt mij een nogal ongelukkig gekozen naam), ontwikkeld door Derek Mc Minn, beweert aan tal van problemen een oplossing te bieden en heeft de langste follow-up (meer dan tien jaar).

Ze bestaat uit een metaal op metaal prothese met een superieure afwerking, met een ongecementeerde kom bekleed met hydroxyapatiet en een gecementeerde bol op een centrale pin. In tegenstelling tot een klassieke heup wordt er dus geen steel in het femurkanaal ingebracht en wordt de femurhals niet gereseceerd.

Het voordeel wordt nu reeds duidelijk. Bij een eventuele revisie moet de hals slechts gereseceerd worden zonder dat botdestructie van de femur is opgetreden. Het femurkanaal is als het ware onaangetast door osteolyse en het lastige verwijderen van cement uit het femurkanaal wordt vermeden. Een revisie wordt als het ware een primaire heup.

De technische moeilijkheid bestaat uit het feit dat de kop en de hals worden bewaard. Dit is vooral hinderlijk bij het voorbereiden en inbrengen van de cup van het acetabulum, omdat de hals en de kop zich als het ware in de weg bevinden en niet worden weggezaagd zoals bij een klassieke THP. Via een posterieure toegangsweg en een speciale techniek wordt deze moeilijkheid omzeild.

Als bijkomende voordelen weerhoudt men:

• Minder slijtage van de componenten.
• Zoals gezegd minder destructie van het bot zowel bij de plaatsing als bij het eventuele verwijderen.
• Minder problemen van beenlengteverschil en minder problemen met lateralisatie zoals bij varusheupen.
• Blijkbaar ervaren patiënten een betere proprioreceptie. Een klassieke heup wordt vaak als iets vreemds ervaren alhoewel de patiënten er geen pijn in voelen. De BHR heeft een betere proprioreceptie wat de eventuele sportbeoefening ten goede komt.
• Door de grootte van de kop is er minder kans op luxatie.
• De stresskrachten zijn minder op deze prothese.
• Een uitgebreide mogelijkheid van maten voor een correct anatomisch herstel.

De prothese vereist weliswaar sterk bot en een niet te fel gedeformeerde kop. Voor het plaatsen van een dergelijke prothese is een botdensitometrie dan ook onontbeerlijk.
De indicatie voor een dergelijke prothese is de destructie van een heupgewricht bij actieve mannen jonger dan 65 jaar en vrouwen jonger dan 55 jaar.
Osteoporose is een absolute contra-indicatie.

Na het binnenkort op te richten Groepsproject Prothese Chirurgie (GPC), waarmee de diensten orthopedie AZ Volkskliniek en AZ Sint-Lucas onder leiding en afvaardiging van dr. Schietse, dr. Libbrecht en dr. De Wandel starten met een zorgpad voor knieprothesen (lees hierover meer in de volgende Focus, red.), kan BHR door zijn korte hospitalisatieduur allicht opgenomen worden in een tweede zorgpad voor heupprothesechirurgie met kortverblijf. Een recent geplaatste BHR bij een 30-jarige patiënt met een destructie van de heup na een fractuur 16 jaar geleden kon ons ziekenhuis immers probleemloos binnen de week verlaten.
Mede namens de groep orthopedie-traumatologie