Een groot probleem voor de neurochirurgie bij hersentumoren was tot voor kort de onwetendheid over de functie die men aan het verwijderen was. Niet zelden bleek de patiënt postoperatief verlamd aan een ledemaat of communicatief zwaar gehandicapt. Door de ontwikkeling van nieuwe beeldtechnieken zoals de fMRI, werd het mogelijk bepaalde delen in de hersenen te zien oplichten wanneer ze “in actie” kwamen. fMRI is dus een belangrijk hulpmiddel, maar zegt dikwijls nog onvoldoende over de reële toestand op het “veld”. De daadwerkelijke veldverkenning noemt men “corticale stimulatie”. Met een soort pincet worden zwakke stroomstootjes toegediend in een welbepaalde zone van de hersenschors (de cortex).
Deze techniek, oorspronkelijk door de Canadees Penfield in 1934 ontwikkeld om de motorische en sensorische cortex in kaart te brengen, werd door de Amerikaanse neurochirurg Ojemann in het begin der jaren ’90 verfijnd om meer specifieke functies zoals de verschillende taalmodaliteiten te mappen. Mapping is het in (kleur)kaart brengen van specifieke functies. Omdat corticale cellen geen pijnreceptoren bevatten, voelt de patiënt geen hinder van deze stroomstootjes. Intussen kan duidelijk worden welke specifieke functie verzorgd wordt in de geactiveerde cortex. Belangrijk hierbij is dat de patiënt op het ogenblik van deze stimulatie bij volledig bewustzijn is, m.a.w dat hij wakker is en dus als het ware de chirurg helpt bij het verwijderen van zijn eigen hersentumor. Wat komt een logopedist-afasioloog in deze opzet doen?

Afasioloog
Een logopedist die gespecialiseerd is in de neurogene spraak- en taalstoornissen is een afasioloog. Dit betekent dat hij zowel vertrouwd is met de linguïstische en cognitieve uitvalsverschijnselen bij een hersenletsel, als met de mogelijke anatomische correlatie van dit letsel met de symptomen die de patiënt stelt. Hij moet met andere woorden weten waar het benoemen, het herhalen, het begrijpen, het articuleren in de hersenen geacht wordt te gebeuren.
De organisatie van onze hersenen (en dus ook taalactiviteit en gedrag) is zeer individueel bepaald. Daarom moet de afasioloog bij elke patiënt onderzoeken of de standaardlokalisatie van een welbepaalde functie weerhouden wordt. Hij moet tevens op de hoogte zijn welke specifieke testtaken dienen gebruikt te worden om een bepaalde linguïstische functie te beoordelen.

Kritische zones voor het LEZEN	Kritische zones voor ZINSBOUW	Kritische zones voor BENOEMEN

Procedure
Zodra zich een patiënt aanmeldt met een tumor van de grote hersenen op de dienst neurochirurgie in het AZ Sint-Lucas, wordt een linguïstisch bilan aangevraagd. Door een grondig preoperatief linguïstisch onderzoek kunnen we nagaan in hoeverre de patiënt reeds een afasie (taaluitval) dan wel een spraakuitval (dysarthrie) vertoont.
Vervolgens krijgt de patiënt een fMRI waarbij activiteit wordt gemeten tijdens een bepaalde motorische of talige opdracht. De neuro-radioloog geeft aan in hoeverre een bepaalde functie in de nabijheid van de tumor verblijft; millimeterwerk dat van uitzonderlijk belang is voor de verdere procedure! Het is tevens essentieel dat de taaldominantie bepaald wordt (in de linker- of de rechterhersenhelft).

Op basis van alle gegevens die de neurochirurg heeft verzameld, zal hij al dan niet besluiten tot een “wakkere” neurochirurgische interventie.
Indien hiervoor het licht op groen gezet wordt, maakt de afasioloog een individuele testbatterij aan die hij gebruikt tijdens de ingreep zelf, het zogenaamde Per Operatoir Linguïstisch Onderzoek (POLO). Een voorbeeld: bij een benoemtaak (benoemen van voorwerpen) haalt de patiënt preoperatief 45/60. De woorden die hij niet kan benoemen worden uit de reeks gehaald en vervangen door woorden die hij nog wel kan benoemen. Tijdens de ingreep moeten we immers zeker zijn dat de uitval (hier het “niet kunnen benoemen”) te wijten is aan de corticale stimulatie en niet aan een preoperatief reeds aanwezige uitval. De volledige POLO-testbatterij wordt daarom uitgebreid preoperatief doorgenomen met de patiënt.
Cruciaal hierbij is het verkrijgen van een sterke vertrouwensband met de patiënt;
- hij moet weten wat er gaat gebeuren (wakker worden net vóór corticale stimulatie zal plaatsvinden)
- wat er van hem verwacht wordt (welke taken zullen concreet worden afgenomen)
- wat hij moet meedelen (elke gewaarwording zoals pijn, braakneiging, beweging of tinteling in vingers, aangezicht, ledematen, enz.).

Teamwork
Om een optimale neurochirurgische interventie-conditie te bekomen is een gespecialiseerd team nodig. Een bijzonder aandachtspunt bij dergelijk soort ingreep is de anesthesie. De anesthesist moet erover waken dat de patiënt, nadat hij eerst volledig onder narcose werd gebracht voor het openen van zijn schedelluik, langzaamaan weer wakker wordt op de operatietafel. De patiënt moet immers gedurende de operatie kunnen horen, zien en praten.
Hiervoor moet hij uiteraard zelfstandig kunnen ademen en mag hij geen tube in de mond hebben.
Een gespecialiseerde instrumentiste moet naast de standaardprocedure voortdurend alert zijn om bij eventuele epileptogene reactie van de patiënt onmiddellijk de nodige koelvloeistof te kunnen aanreiken. Verschillende operatieverpleegkundigen zijn permanent stand-by, om waar nodig op een professionele wijze hulp te bieden.
De neurochirurg is de dirigent van deze operatie. Zijn instructies moeten onmiddellijk en accuraat worden uitgevoerd. Terwijl hij door de microscoop kijkt wordt elke beweging van zijn hand vergroot geprojecteerd op een beeldscherm. Boven op dit beeldscherm tekent de computer een rooster, zodat iedereen kan volgen in welk vak de corticale stimulatie plaatsvindt. Nu begint het samenspel tussen de chirurg en de afasioloog ; telkens wanneer de patiënt bijvoorbeeld een woord moet herhalen stimuleert de chirurg een bepaalde zone op en rond de hersentumor. Elke conditie wordt twee à drie keer gecontroleerd. Door deze manier van mapping ontstaat een functionele kleurkaart die aangeeft waar die ene specifieke functie(bijvoorbeeld: repetitieve vaardigheid) bij deze patiënt uitvalt en waar niet. Verscheidene talige en/of motorische functies kunnen zo gevisualiseerd worden.

Op basis van deze kaart zal de neurochirurg de tumor verwijderen zonder dat hij functioneel gebied wegneemt. Essentiële gebieden zoals taalbegrijpen of handfunctie zal hij maximaal bewaren door tot resectie van de tumor over te gaan, zonder de functionele gebieden te beschadigen.
Na dergelijke ingreep die een actieve “wakkere” participatie vereist van maximaal twee uur, volgt uiteraard een uitgebreide postoperatieve follow-up. Eenmaal de patiënt terug op de kamer is observeren we de talige en motorische status en volgt een hertesting bij ontslag, noodzakelijk om pre/per/post symptomen te vergelijken.

Deze tijdsintensieve procedure heeft alleen maar voordelen voor de outcome van de patiënt. Voor het eerst in de geschiedenis kunnen we immers proberen voorkomen dat de patiënt een postoperatieve taaluitval of een motorisch deficit oploopt. De kwaliteit van het leven van de patiënt met een hersentumor wordt hierdoor maximaal gewaarborgd.
Zoals steeds zal de aard van de tumor, het reageren op postoperatieve radiotherapie en mogelijke complicaties de kwantiteit van zijn ziekteproces bepalen. Een evaluatie op lange termijn is dan ook opgestart.