Wanneer de diagnose van een beperkt prostaatcarcinoom wordt gesteld dat in aanmerking komt voor een curatieve behandeling, beschikken we volgens de huidige richtlijnen voor behandeling over twee therapeutische opties. Enerzijds is er de chirurgische benadering met de radicale prostatectomie, anderzijds de radiotherapie. Als externe behandeling bestaat 3-D conformele radiotherapie en IMRT (intensity modulated radiotherapy).
Naast de klassieke externe benadering wordt tegenwoordig ook inwendige bestraling of brachytherapie toegepast voor een prostaatcarcinoom. Deze benadering is attractief voor de patiënt, gezien ze slechts een heel korte opname vergt en er minder kans is op incontinentie in vergelijking met open chirurgie en er ook minder kans zou zijn op potentieproblemen na behandeling.
Deze behandeling heeft evenwel ook niet onbelangrijke bijwerkingen, waarvoor de patiënt voorafgaand dient te worden gewaarschuwd. De resultaten en de kans op bijwerkingen worden in zeer sterke mate bepaald door de goede selectie van patiënten.
In 2001 werden in de VS evenveel patiënten met een gelokaliseerd prostaatcarcinoom behandeld met radicale prostatectomie, externe radiotherapie en brachytherapie. In België bestaat er de afgelopen 2 jaar meer aandacht voor brachytherapie, aangezien deze techniek sedert vorig jaar wordt terugbetaald mits inachtname van een aantal selectiecriteria.
Alternatieve behandelingsmethodes (HIFU en cryochirurgie) behoren momenteel zeker nog niet tot het standaardarsenaal voor de behandeling van gelokaliseerd prostaatcarcinoom, aangezien de effectiviteit van deze methodes op lange termijn nog niet aangetoond is.
Historiek
Reeds in 1909 werd in Parijs via transurethrale weg radium geïmplanteerd in de prostaat. De eerste transperineale benadering gebeurde in 1915. Deze techniek werd evenwel verlaten wegens de zeer slechte resultaten en vooral de belangrijke bijwerkingen met vorming van rectourethrale fistels. Dr. Withmore kan de vader van de moderne brachytherapie worden genoemd. Hij publiceerde in 1972 de eerste reeks van patiënten waarbij hij open chirurgisch via retropubische weg Iodium 125 op geleide van rectale vinger implanteerde in de prostaat. De resultaten op lange termijn waren niet echt goed gezien distributie van de zaadjes niet gebeurde volgens een 3-D plan van de prostaat.
De moderne implantatietechniek zoals hij heden ten dage wordt toegepast, is slechts mogelijk sinds in 1983 de percutane transperineale permanente implantatietechniek onder transrectale echografische controle werd ontwikkeld.
Indicatie
Alleen patiënten met een beperkt prostaatcarcinoom dat zich niet buiten de prostaatkapsel uitbreidt komen in aanmerking voor brachytherapie. Het betreft hier de stadia T1c en T2a volgens TNM classificatie. T1c betekent dat de tumor werd ontdekt wegens PSA stijging en niet palpabel is. T2a is een tumor die voelbaar is in één prostaatkwab doch de kapsel niet doorbreekt. Het PSA gehalte moet lager zijn dan 20 en liefst onder de 10 ng/ml. Hogere waarden betekenen bijna steeds kapseldoorbraak.
Het volume van de prostaat moet kleiner zijn dan 50 ml, anders bevindt een gedeelte zich achter het os pubis en dit is minder adequaat te implanteren.
Daar tijdelijk na de implantatie dysurieklachten optreden (cfr. complicaties) heeft de patiënt best slechts weinig mictieklachten (IPSS onder 15) voor de implantatie. IPSS-score staat voor International Prostate Symptom Score. Dit is een vragenlijst waarbij de patiënt een 7-tal vragen in verband met zijn mictiepatroon dient te beantwoorden. Deze vragen worden gequoteerd van 0 tot 5. Hoe hoger de score, hoe meer symptomen de patiënt heeft. Gezien de toenemende mictielast in de maanden die volgen na implantatie, is het van groot belang implantatie slechts uit te voeren bij patiënten die voorafgaand weinig klachten hebben, best een IPSS-score onder de 10 tot 15.
De patiënt dient minstens ook een levensverwachting te hebben van 5 jaar.
Techniek
De rationale bestaat erin de bestralingdosis op de prostaat te maximaliseren en de omliggende gevoelige normale weefsels zo veel mogelijk te sparen.
We beschrijven hier enkel de low dose rate techniek (LDR) waarbij radioactief geladen zaadjes geïmplanteerd worden in de prostaat. Deze gaan geleidelijk aan hun radioactiviteit afgeven, dit in tegenstelling tot de high dose rate techniek (HDR) waarbij de stralingsbron slechts tijdelijk in de prostaat wordt gelaten en nadien wordt verwijderd.
Een succesvol implantaat hangt af van de keuze van het isotoop, de zogenaamde Isodosis distributie en de totaal gegeven dosis op de prostaat. Het meest gebruikt is momenteel Iodium 125. Dit heeft een halfwaardetijd van 60 dagen. De voorgeschreven dosis op de prostaat bedraagt 145 Gray. Het radiobiologisch effect van deze dosis komt overeen met 100 Gray die zou worden gegeven via externe radiotherapie in een dosis van 2 GY per dag.
Er bestaan twee implantatietechnieken. De eerste is de zogenaamde 2-stappen techniek. Na gynecologische positionering van de patiënt gebeurt echografisch een volledige opmeting van de prostaat waarna een 3D-beeld van de prostaat wordt gecreëerd. Met behulp van een computerprogramma wordt dan berekend hoeveel zaadjes en waar deze dienen te worden geïmplanteerd om in de eerste plaats een voldoende hoge dosis te bereiken en in de tweede plaats de gevoelige organen, zijnde de urethra en het rectum, in de mate van het mogelijke te beschermen tegen straling. Het voordeel van brachytherapie is een snel dosisverval over een korte afstand. Door I125-zaadjes in de prostaat in te planten krijgt men een hoge dosis in de prostaat met een snel dosisverval erbuiten, zodat de blaas en het rectum slechts een beperkte dosis krijgen.
Aanvankelijk gebeurde deze behandeling in twee sessies waarbij in een eerste tijd de volledige prostaat werd opgemeten. Naderhand werd dan de dosisverdeling berekend door de radiofysicus en de radiotherapeut. In een tweede tijd, meestal één week tot één maand na de initiële opmeting werd de implantatie verricht volgens het berekende plan. Dankzij software-ontwikkeling is het nu mogelijk het opmeten, het berekenen van het implantatieplan en het implanteren in één sessie te laten plaatsvinden.
Een tweede techniek wordt de zogenaamde Real Time techniek genoemd, waarbij volgens welbepaalde normogrammen die rekening houden met de grootte van de prostaat, 75 % van de naalden perifeer in de prostaat worden geplaatst en 25 % van de naalden centraal. Het computerprogramma bepaalt hoeveel seeds er via elke naald dienen te worden ingebracht.
De implantatie gebeurt onder algemene narcose. De patiënt wordt gynecologisch gepositioneerd. De transrectale echoprobe met een template waarop coördinaten zijn aangebracht wordt ingebracht. Na opmeting en berekening van de dosimetrie worden de zaadjes via holle naalden transperineaal doorheen de template volgens de berekende coördinaten in de prostaat ingebracht, precies op de plaats waar ze volgens de dosisberekening moeten zitten.
Eén maand na de implantatie wordt bij de patiënt een CT scan van de prostaat gemaakt. Hierbij worden de zaadjes opnieuw gelokaliseerd en wordt gekeken of de zaadjes een stralingsverdeling geven die overeenstemt met het oorspronkelijk gemaakt plan. We kunnen dit beschouwen als een kwaliteitscontrole van het implant.
Resultaten
Net zoals bij patiënten die radicale prostatectomie kregen of externe radiotherapie ondergingen, is een PSA-bepaling de aangewezen methode om de respons op de behandeling te volgen. Na brachytherapie kan het zelfs een paar jaar duren vooraleer de PSA-waarde naar haar laagste peil, zogenaamde NADIR, daalt. De waarde ligt liefst onder de 0.5 ng/ml.
We spreken van progressie van de aandoening zo bij 3 opeenvolgende bepalingen, met minimum 3 maanden tussentijd, er zich telkenmale een stijging van het PSA-gehalte voordoet.
In de V.S. heeft men de langste ervaring met brachytherapie. De resultaten van de grote centra waarbij reeksen gepubliceerd worden van 10 en 12 jaar follow-up, tonen aan dat voor geselecteerde patiënten de zogenaamde overleving zonder dat het PSA-gehalte gaat stijgen, vergelijkbaar is met de grootste reeksen die zijn gepubliceerd na radicale prostatectomie en externe radiotherapie. Het betreft hier ongeveer 85 % met 10 jaar overleving zonder PSA-stijging.
Complicaties
De mogelijke verwikkelingen zijn urinair, sexueel en gastro-intestinaal.
De incontinentie komt slechts in 1 % van de gevallen na brachytherapie voor. Uitzondering betreft hier evenwel patiënten die voorafgaand een transurethrale resectie van de prostaat ondergingen. Hierbij is de kans op incontinentie 20 tot 50 %.
Als gevolg van oedeem en inflammatoire reactie kunnen bij de patiënten vanaf een 3-tal weken tot een 3-tal maand na implantie beduidende mictieklachten optreden, vnl. dysurie en strangurie. De zogenaamde IPSS-score gaat verdubbelen. Gezien de toenemende mictielast in de maanden die volgen na implantatie, is het van groot belang implantatie slechts uit te voeren bij patiënten die voorafgaand weinig klachten hebben, best een IPSS-score onder de 10 tot 15.
In ongeveer 5 % van de gevallen zal acute retentie optreden. Deze dient te worden behandeld met alfalytica en tijdelijk katheterisatie. Een transurethrale resectie na brachytherapie implantaat dient minstens 6 maanden tot liefst 1 jaar te worden uitgesteld.
Soms ziet men strictuurvorming optreden, meestal na meer dan 18 maanden.
Ongeveer 20 % van de patiënten heeft tijdelijk perineale ongemakken.
Brachytherapie zou minder erectiele dysfunctie veroorzaken dan klassieke prostatectomie. 50 % van de patiënten heeft na 5 jaar kwalitatief behoorlijke erecties. Ook blijft de ejaculatie bewaard, hoewel de hoeveelheid ejaculaat duidelijk afneemt. Bij patiënten met erectiele dysfuncie na brachytherapie kan Sildenafil de erectiekwaliteit verbeteren.
Soms treden ook darmproblemen op na implantatie. De stoelgangfrequentie gaat bij een groot deel van de patiënten toenemen, dit gedurende meestal een 12-tal weken. In 6 % van de gevallen ziet men een rectaal ulcus ontstaan alsook rectale bloeding. Belangrijk is dat biopsie van deze mucosa zo veel mogelijk wordt vermeden, teneinde het ontstaan van recto-urethrale fistels te voorkomen.
Brachytherapie in AZ St.-Lucas
Deze behandeling wordt in AZ Sint-Lucas uitgevoerd sinds juli 2003.
Wij hanteren strenge selectiecriteria van de patiënt en doen de implantatie met een vast team: dr. Dirk Maes (urologie), dr. Frank Bouttens (radiotherapie), een stralingsfysicus, een radiotherapie- en urologieverpleegkundige. Elke casus wordt besproken in multidisciplinair overleg (MOC).
Welke patiënten komen in aanmerking :
- prostaatcarcinoom stadium T1c-T2a
- gleasonscore gelijk of kleiner dan 7 en PSA lager dan 10
- gleasonscore gelijk of kleiner dan 6 en PSA lager dan 20
- maximum 50 % van de zogenaamde blinde biopsies mogen positief zijn
- IPPS lager dan 15
- Volume kleiner dan 50 ml.
Er werden tot heden 50 patiënten behandeld. Elke patiënt krijgt een informatiebrochure met de nodige uitleg over de diverse behandelingsmethodes. Er wordt ook veel aandacht besteed aan de bijwerkingen die het gevolg kunnen zijn van een radio-actief implantaat.
Belangrijk is ook de informatie in verband met stralingsveiligheid. In principe dienen geen specifieke voorzorgsmaatregelen worden genomen. Enkel langdurig contact van zeer nabij met kleine kinderen (bvb. meer dan één uur op de schoot) en zwangere vrouwen wordt afgeraden gedurende enkele maanden.
Net zoals in de VS zal brachytherapie hier aan belang winnen. Het is een minimaal invasieve techniek die voor goed geselecteerde patiënten even goede resultaten op genezing geeft als klassieke chirurgie en radiotherapie. We leggen er de nadruk op dat niet elke patiënt voor deze techniek in aanmerking komt. Naar de patiënt toe is het van groot belang de nodige aandacht te vestigen dat met een minimaal invasieve techniek er toch storende en soms ernstige bijwerkingen kunnen optreden.
|
