De meest frequent voorkomende primaire hersentumoren (m.a.w. de metastatische tumoren terzijde gelaten), met name de hooggradige gliale tumoren, zijn tevens de meest kwaadaardige. Bovendien zijn zij meestal niet zo goed afgegrensd met een kapsel, zoals bijvoorbeeld de goedaardige meningiomen.
Het woord “gliaal” is afkomstig van het Griekse “glia”, wat lijm betekent. De naam spreekt voor zich: het gaat om een soms kleverige, soms slijmerige brei, meestal ook sterk gevasculariseerd. De grenzen ervan lopen overigens soms geleidelijk over in normaal breinweefsel. Op MR-scan zijn de limieten op T1 met contrast en op de T2-beelden vaak nauwkeuriger te bepalen dan met het blote oog: de neuronavigatie maakt hiervan gebruik door de tumorgrenzen, preoperatief op MR afgebakend, zichtbaar te maken in de operatiemicroscoop tijdens de ingreep. Dit is uitermate behulpzaam in het begin van de operatie, maar net door de kleverige consistentie van het weefsel bestaat er tijdens de verwijdering van de tumor een inzakkingsfenomeen of “shift” van de omgevende hersenen, wat de voorafbepaalde grenzen minder betrouwbaar maakt. Net op dat moment is de fluorescentie belangrijk.
De patiënt heeft kort voor de operatie een product toegediend gekregen, 5 ALA, dat in tumorcellen gesynthetiseerd wordt tot protoporfyrine. Protoporfyrine wordt normaal omgezet tot heem, stap die niet kan doorgaan door afwezigheid van een enzym in de tumorale cel. Het protoporfyrine is sterk fluorescerend, dus zichtbaar met het blote oog als UV-belichting wordt aangewend, wat geïncorporeerd is in onze operatiemicroscoop. Hierdoor kan het tumorweefsel maximaal verwijderd worden, tot geen fluorescentie meer zichtbaar is.
Sparen van het omgevende belangrijke hersenweefsel kan overigens maximaal door controle met elektrische stimulatie van de hersenschors, eventueel met wakkere patiënt, die dan kan beschrijven wat hij of zij gewaarwordt, welke motorische reacties opgewekt worden en of er eventuele onderbrekingen in de spraak genoteerd worden bij operaties in de omgeving van taalcentra. Elektrische stimulatie van de witte stof, onder de hersenschors, wordt in ons neurochirurgisch centrum bekomen door gebruik te maken van een stroom aangesloten op het ultrasonisch aspiratietoestel, wat overigens in onze dienst voor het eerst ooit werd toegepast.
5 ALA is een nagenoeg risicoloos product, dat evenwel vermeden dient te worden bij nier- of leverinsufficiëntie. Het blootstellen van de huid aan rechtstreeks zonlicht moet tot enkele dagen na de operatie vermeden worden, wat uiteraard in de praktijk niet echt een belemmering vormt.
Het product is niet zo duur, en wordt ons momenteel gratis ter beschikking gesteld door de Duitse firma Medac, die het ontwikkeld heeft. De dienst neurochirurgie van AZ Sint-Lucas is overigens de eerste in de Benelux waar de fluorescentie-techniek wordt toegepast.
Wij hadden persoonlijk de opportuniteit om deze techniek, voor het eerst internationaal voorgesteld op het Europees Congres voor Neurochirurgie in Lissabon in september 2003, in Duitsland operatief te kunnen gebruiken (waarvoor onze dank aan Prof. Stümmer van de Universiteit van Düsseldorf).
Totnogtoe hadden we de gelegenheid om de 5 ALA-techniek in de laatste vier maand aan te wenden in een vijftiental patiënten, waarbij we zonder twijfel durven te beweren dat de resectie hierdoor beduidend ingrijpender kon gebeuren dan voor gebruik van het product. Er blijkt overigens een duidelijk statistisch verband, volgens verschillende recente studies, tussen de graad van tumorweefselverwijdering en de overlevingsduur en de levenskwaliteit (Karnofsky-schaal).
Aldus kunnen wij in de strijd tegen deze agressieve, levensbedreigende tumoren nog een stapje verder zetten in de richting van maximale resectie van abnormaal weefsel met minimaal aantasten van normale structuren, wat in alle vormen van chirurgie tenslotte het einddoel blijft.
|
