Hersenchirurgie is een vak apart, want het raakt het wezen van de mens. Een paar millimeter te ver snijden kan iemand fundamenteel veranderen. Om dat risico te beperken, maakt Henry Colle zijn patiënten wakker tijdens de operatie.

Nee, hij heeft de film Hannibal niet gezien, waarin de fictieve seriemoordenaar Hannibal Lecter tijdens een diner het schedeldak van zijn voornaamste kwelduivel verwijdert en enkele lepeltjes van diens hersenen als een sorbet aan zijn tafelgenote presenteert, terwijl het slachtoffer levend en wel blijft zitten en agressieve onzin uitkraamt. Maar, ja, hij acht het mogelijk dat zoiets kan. Een deel van onze hersenen kunnen we best missen om normaal te functioneren. Hij heeft trouwens zelf ervaring met het openen van schedels, en het opereren van de hersenen van wakkere patiënten.
AAA, asleep-awake-asleep (slapend-wakker-slapend) heet dat in het jargon van neurochirurg Henry Colle van het Algemeen Ziekenhuis Sint-Lucas in Gent. De patiënt wordt verdoofd, waarna een deel van de schedel wordt geopend om een stuk van de hersenen bloot te leggen waaruit, bijvoorbeeld, een tumor moet worden verwijderd. Tijdens de operatie wordt de patiënt wakker gemaakt en krijgt hij eenvoudige tot complexe mentale taken voorgeschoteld. Door met een elektrode bepaalde punten van de hersenen aan te raken, brengt de chirurg de gevoelige zones in kaart. Als het stimuleren van een taalzone ertoe leidt dat de patiënt niet meer kan antwoorden op vragen, moet die zone gespaard worden, want anders kan er na de ingreep ernstige hersenschade zijn. Elders kan er rustig gesneden worden. Nadat de gevoelige zones in kaart zijn gebracht en de chirurg de delicaatste delen van de tumor heeft verwijderd, wordt de patiënt opnieuw onder volledige verdoving gebracht, waarna de rest van het weefsel wordt verwijderd en de hersenpan wordt gesloten.
Colle toont een video van een van de vele operaties die hij zo heeft uitgevoerd. Een man van middelbare leeftijd ligt op z'n zij op een operatietafel, ingepakt in lakens en volgehangen met buisjes. Aan de kant van zijn gezicht staan enkele leden van het behandelende team. Anesthesist Peter Muller ontwikkelde de delicate techniek waarbij de patiënt met nauwkeurig gedoseerde medicatie getuned in slaap of wakker wordt gehouden. Logopedist-afasioloog – van afasie: onvermogen tot taalgebruik door een hersenletsel – Erik Robert praat voortdurend met de patiënt en steekt af en toe een duim op, om aan te geven dat alles goed gaat. 'We zijn bij je', herhaalt hij regelmatig, en tussendoor stelt hij soms specifieke, soms banale vragen ('Wandel je graag? Ben je al in de bergen geweest?') waarop al dan niet een antwoord komt.

Aan de andere kant staat de chirurg die met een elektrode systematisch het te opereren hersengebied verkent. Op een computerscherm verschijnen rode en groene vakjes: die bepalen welke zones gespaard moeten worden, en welke kunnen worden verwijderd. Op basis van dat schema wordt de ingreep uitgevoerd: de groene zones mogen weg, de rode moeten blijven.
Colle vertelt het allemaal wat ingeto¬gener, maar niet met minder trots, dan collega's uit andere sectoren van de chirurgie: 'Ik denk dat hersenchirurgen een wat apart ras zijn in de wereld van de chirurgie. Wij denken meer na voor we snijden, want we doen meer dan wat herstellingswerken. We worden soms met zware vragen geconfronteerd. Bij sommige patiënten ligt een tumor op zo'n gevoelige plaats dat we er een fysiek en mentaal wrak van maken als we een beetje verkeerd snijden.'

Went dat, zulke beslissingen nemen?
Henry Colle: Intuïtief gaat dat, maar rationeel blijft het moeilijk. Bij mensen met een hersenbloeding moeten we soms binnen de minuut beslissen om nog iets te doen of de patiënt gewoon te laten gaan. Als het dan om een randgeval gaat, is het moeilijk. Soms zie je een patiënt na een operatie als een met sondes volgehangen spastische plant, en denk je: had ik maar niks gedaan. Maar soms zie je mensen goed door een operatie komen, hoewel je sterk had getwijfeld of je zou opereren.

Wat betekent dat u ongetwijfeld mensen niet geopereerd hebt die u had kunnen redden?
Dat is inderdaad mogelijk. We beschikken nog niet over objectieve criteria om van een middenmoot van patiënten te beoordelen wie kans maakt op een succesvolle ingreep, en wie niet. Er zijn tal van factoren die meespelen, zoals de leeftijd. Hoe jonger iemand is, hoe sneller we zullen proberen. Iemand die sociaal verwaarloosd lijkt, of die heeft geprobeerd om zelfmoord te plegen, gaan we misschien minder snel opereren. We houden rekening met de antecedenten van een patiënt.

Maar als u zeker bent van succes opereert u, ook als iemand binnenkomt na een mislukte zelfmoordpoging?
Natuurlijk. Als we iets kunnen doen, helpen we.

Geeft het een speciaal gevoel te werken met een orgaan dat toch iemands wezen bepaalt?
Zeker. Neurochirurgie is precies daarom vanaf het begin een buitenbeentje geweest in de chirurgie. De aanpak is ook anders. We hebben altijd het obstakel van de doos die we moeten openmaken, de schedel die rond de hersenen zit, wat een vrij hard optreden impliceert, waarna we ineens extra voorzichtig te werk moeten gaan.

Is het altijd millimeterwerk?
Dat hangt ervan af in welke zone je móet snijden. Er zijn zones die helemaal weg kunnen, zonder dat men er lichamelijk of psychologisch iets van zal merken.

Zijn dat dan zones waar we niets mee doen?
Zeer weinig, of althans niet iets dat we momenteel kennen. We denken dat die zones een soort reserve zijn tijdens de groeifase. Een kind dat in zijn eerste levensjaren een probleem krijgt als gevolg van bijvoorbeeld een hersenbloeding in de zones met de taalcentra, zal die gemakkelijk elders kunnen recupereren. Er zijn ook ingrepen waarbij we een tumor uit een bepaalde controlezone verwijderen, zodat een patiënt enkele weken totaal verlamd kan zijn aan zijn rechterkant, met taaluitval, tot de andere kant van de hersenen die controlefunctie geleidelijk overneemt.

Maar die flexibiliteit is niet absoluut?
Die plasticiteit vermindert sterk met de leeftijd, en als die er niet meer is, krijgen we te maken met het meest passionante van ons beroep: het onherroepelijke millimeterwerk in bijvoorbeeld de hersenschors. Er zijn de belangrijke taalcentra, de zones voor begrip, voor uitspraak, voor grammatica, de plaatsen waar visuele informatie gecombineerd wordt met de analyse van wat men hoort of voelt. Allemaal heel belangrijk voor het functioneren van een mens. Daarom is het nuttig dat we de patiënt zelf als monitor kunnen gebruiken tijdens een ingreep, naast de gewone elektrische metingen.

U maakt de patiënt dus wakker tijdens de ingreep?
Ja. Het principe is dat de patiënt zich comfortabel installeert. Hij wordt letterlijk in de watten gelegd, want hij moet liefst een paar uurtjes wakker blijven. Meestal ligt hij op zijn rechterzijde, want men opereert vooral aan de linkerkant, met de meestal dominante hersenzones die sterk gehinderd kunnen worden door een tumor. Alles begint klassiek, met een verdoving tijdens het openen van een deel van het schedeldak, tot het ogenblik dat het hersenvlies moet worden doorgesneden. De anesthesist gaat de patiënt geleidelijk en rustig wakker maken. Hij moet vrij kunnen bewegen, zodat we ook zijn motoriek, de kracht van zijn armen en benen, kunnen volgen.

Bewegen de hersenen ook?
Zeker. Ze bewegen mee met de ademhaling en de polsslag. Tijdens een operatie, als men weefsel verwijdert, zakken ze wat in. Daar moeten we rekening mee houden.

Komt iedereen in aanmerking om wakker geopereerd te worden?
Mensen die te oud of te jong zijn, of te veel taalverlies hebben, komen niet in aanmerking. Onze patiënten moeten van tevoren meer dan driekwart goede antwoorden kunnen geven op de testvraagjes die we hen tijdens de operatie zullen stellen. Bij sommige mensen kunnen we niet wakker opereren, omdat we door de vorm van hun kin, hun tanden of hun keel helaas niet veilig genoeg een buisje kunnen plaatsen.

Zijn er mensen die een angstaanval krijgen tijdens de wakkere fase van zo'n operatie?
Het is inderdaad al gebeurd dat mensen bij het wakker maken zo angstig werden, dat we ze onmiddellijk weer in slaap moesten doen.

Is dat claustrofobische angst, of angst van: help, ze zijn in mijn hersenen bezig?
Ik weet het niet precies. Het verbaast mij wel hoe weinig angst er tijdens zo'n operatie geventileerd wordt, zelfs door patiënten die vóór de ingreep als heel angstig bekendstonden. Ze worden natuurlijk altijd heel goed geïnformeerd. En het is eigenaardig om te zeggen, maar tijdens de ingreep heerst er dikwijls een spontaan en relaxed sfeertje. Er worden zelfs grappen verteld.

De patiënt wordt door zijn positie wel losgekoppeld van de eigenlijke ingreep?
Ja, ik denk niet dat het opportuun is dat iemand die wakker wordt tijdens een hersenoperatie in een of andere reflectie zijn eigen open hoofd kan zien. Er is uiteraard ook de noodzaak om heel steriel te werk te gaan.

Reageren alle patiënten op dezelfde manier op de prikkels die u hen geeft?
Er is veel variatie. Sommige mensen reageren al op een prikkel van twee milli-ampère, andere pas vanaf tien milli-ampère. Iemand die slaapt, moeten we ook veel sterker stimuleren dan iemand die wakker is, wat het risico op een epilepsie-aanval tijdens de ingreep verhoogt. Wat nog een goed argument is om een patiënt tijdens de ingreep wakker te maken.

U opereert vooral om tumoren weg te snijden?
Hersenchirurgie omhelst momenteel inderdaad vooral het verwijderen van weefsel, hoewel er een tendens is om meer weefsels te gaan beïnvloeden in plaats van te verwijderen. Men gaat pijn behandelen door een zone diep in de hersenen te stimuleren met een elektrode, of structuren remmen door zones in de hersenschors te stimuleren. De meeste stimulatiemethodes zijn in feite afremmingsmethodes. Ik denk dat deze technieken een enorme toekomst hebben.

Hoe groot kan een tumor zijn?
Meestal vier, vijf centimeter. We hebben al een meisje gehad met een tumor zo groot als een sinaasappel, maar ze functioneerde nog normaal. Haar tumor werd toevallig ontdekt omdat ze bij een kinesist belandde met pijn in de hals. Alleen haar zicht was een beetje wazig geworden.

Maar een tumor kan ook iemands persoonlijkheid veranderen?
Dat kan. We hadden hier onlangs een man met een tumor van zeven centimeter die zware gedragsstoornissen had. De tumor werd pas ontdekt toen hij die stoornissen wilde laten behandelen. Er bestaan voorstanders van preventieve tests op bevolkingsniveau, zoals dat nu gebeurt voor borstkanker. Zo zouden we natuurlijk kleine tumoren ontdekken die misschien makkelijk te verwijderen zijn.

Moet u tijdens een operatie soms kiezen: een stuk tumorweefsel laten zitten of het verwijderen ten koste van een functie van de patiënt?
We proberen altijd zoveel mogelijk te verwijderen, maar als de tumor verstrengeld zit met het functioneel weefsel, is dat soms moeilijk. Het is uiteraard altijd de functie die primeert, zelfs bij redelijk kwaadaardige tumoren. Ik probeer mijn patiënten daar ook van te overtuigen.

Maar uiteindelijk beslist de patiënt?
Uiteraard. Toch is het soms moeilijk. Soms zijn er patiënten die zeggen: het kan mij niet schelen dat ik helemaal verlamd word, maar die tumor moet weg. Dan raad ik hen dat af.

Zijn er ook mensen die hun spraak willen opofferen?
Er zijn mensen die geloven dat alles toch met logopedie zal kunnen worden hersteld, maar dat is niet altijd het geval. Het is, meen ik, sociaal aanvaardbaar dat iemand volledige genezing verkrijgt door het verlies van een arm, want dan kan hij nog goed functioneren. Verlies van een been ligt al iets moeilijker. En ik weet niet of het sociaal nog wel kan dat iemand zwaar verliest op het gebied van zijn taal.

Voelt u tijdens een operatie dat een patiënt functies verliest?
Door het constant monitoren van een patiënt is het risico op functieverlies heel klein. Maar als men moet werken op bloedvaten in een hersengleuf, of als men een tumor letterlijk van een gevoelige zone moet pellen, kan er inderdaad verkramping ontstaan. Het is al voorgevallen dat de logopedist-afasioloog me zegt: 'De patiënt praat niet meer en kan niet meer bewegen aan de rechterkant.' Dan kan ik onmiddellijk ingrijpen en de patiënt bij wijze van spreken even laten bekomen. Als iemand slaapt, zien we dat allemaal niet.

Zijn de hersenen een heel vitaal orgaan?
Er zijn zones in de hersenen waarin op enkele vierkante millimeters vitale zaken zoals het ademhalings- en het slikcentrum liggen, of centra voor bloeddruk en ademhaling. Als men daarin wat te ver gaat, kan het afgelopen zijn voor een patiënt.

Ziet u tijdens een ingreep het individu achter de hersenen?
Ik kan begrijpen dat voor veel chirurgen de patiënt in eerste instantie een object is. Als hersenchirurgen staan wij natuurlijk veel dichter bij het individu, hoewel ook wij objectief moeten blijven. Het subjectieve mag nooit primeren. Ik ga tijdens een ingreep toch vooral naar een functie kijken, en niet naar een persoon.

Toch zou u persoonlijkheids- en gedragsveranderingen kunnen veroorzaken?
Dat zou kunnen. Agressiviteit zit bijvoorbeeld voor een deel vervat in de amygdala, de zogenaamde amandelen van de hersenen. Aan de binnenzijde van de slaapkwab zitten geheugenstructuren, waar men in zeer beperkte volumes zeer veel functie- en karakterveranderingen teweeg zou kunnen brengen.

Kunt u iets doen voor een antisociaal of psychiatrisch iemand?
Psychochirurgie is een groot taboe. In de jaren vijftig van de twintigste eeuw gebruikte men daarvoor middeleeuwse technieken, zoals het wegsnijden van een stuk van de hersenen – lobotomie – of het verschroeien van zones. Nu is er een vrij goed alternatief, zodat ik hoop dat dit soort ingrepen aanvaardbaarder zal worden. We kunnen bijvoorbeeld mensen met dwang¬matige gedachten of handelingen, zoals het vijftien keer aan de klink gaan voelen of de deur gesloten is, helpen door met goedgeplaatste elektroden in de hersenen de dwang te remmen.

U bent expert in de behandeling van het syndroom van Gilles de la Tourette.
Dat is op de rand van de psychochirurgie, omdat er met het syndroom ook motorische verschijnselen gepaard gaan, zoals tics in het aangezicht en het samentrekken van spierbundels die abnormale bewegingen in de hand werken – dat gecombineerd met karakterveranderingen die dikwijls gewelddadig overkomen, zoals voortdurend vloeken. We hebben dat een paar keer behandeld door een elektrode in de diepe hersenen te plaatsen. De perspectieven van dit soort ingrepen zijn kolossaal. We zullen obesitas en anorexia kunnen behandelen door het plaatsen van elektroden op de juiste plaatsen in de hersenen, door het afremmen of stimuleren van de verzadigingscentra. Zo zullen we de voedingsgewoonten en het gedragspatroon van mensen kunnen wijzigen.

Iemand die zestig sigaretten per dag rookt, kunt u die met een elektrode helpen?
In Rusland zijn er centra waar drankverslaving efficiënt behandeld wordt door het plaatsen van elektrodes in de hersenen.

Wat wordt er weggenomen? De verslaving?
Het dwangmatige karakter om telkens opnieuw hetzelfde te willen doen.

We willen steeds meer controle. Betekent dat niet dat de psychochirurgie niet te stoppen zal zijn?
Vroeger was er het ethische probleem van de onomkeerbare ingreep: als je iets wegsneed, kon je niet meer terug. Nu kunnen we ingrijpen met een minimaal risico én op omkeerbare wijze, want je kunt de elektrode in de hersenen altijd uitschakelen of wegnemen. De vraag is dan hoe ver we moeten gaan. Ik ben er persoonlijk een beetje bang van.

Waarom?
Omdat de methode op een onverantwoorde manier gebruikt zal worden voor mensen die ze niet nodig hebben.

Wie in de zomer slank op het strand wil liggen, zet een maand voordien het verzadigingscentrum in de hersenen af?
Bijvoorbeeld. Je kunt zware pijn in het aangezicht nu soms behandelen door op een bepaald punt op de hersenschors een elektrode te plaatsen. Maar we weten dat het magnetisch stimuleren van sommige zones een goed effect kan hebben op depressies. De idee dat we in die zone permanent een elektrode zouden planten om greep te krijgen op depressies, daar krijg ik koude rillingen van.

Is dat niet beter dan iemand tot z'n achttiende vol Rilatine te pompen, waarna hij kan overschakelen op Prozac?
Ik denk dat we in dat opzicht overgemedicaliseerd zijn. Kinderen die hyperactief zijn omdat ze na schooltijd in een flat opgesloten zitten en buiten geen kattenkwaad meer kunnen uithalen, uiten dat op een andere manier. Dat moeten we niet met elektrodes aanpakken. Het plaatsen van elektrodes is trouwens niet zonder risico: er kunnen bloedingen en infecties optreden. Maar naarmate de ingreep meer wordt uitgevoerd, zal de drempel om hem toe te passen verlagen.

Voor de ziekte van Parkinson wordt die zogenaamde 'deep brain stimulation' gepromoot als een van de beste behandelingen.
Dat wordt zelfs commercieel uitgebuit. Overigens bestaat de tendens om Parkinson-patiënten steeds jonger te opereren, zodat de sociale bijwerkingen van de ziekte in de kiem kunnen worden gesmoord. Ik heb daar bedenkingen bij. Wij zijn hier in 1998 begonnen met het behandelen van Parkinson-patiënten op deze manier – we hebben er trouwens de ervaring mee opgedaan om patiënten wakker te opereren, want bij een Parkinson-operatie moeten de patiënten tot op het einde wakker blijven. Die mensen krijgen vóór de operatie geen medicatie meer, ze zijn dan zo stijf als een plank. Als we ze op de juiste plek in de hersenen stimuleren, komen ze ineens los.

Wie komt er dan voor zo'n behandeling in aanmerking?
Mensen bij wie de medicatie niet goed meer werkt, of heel veel bijwerkingen geeft, zodat de ziekte niet meer beheersbaar is.

Wat gebeurt er als men de verkeerde plek in de hersenen stimuleert?
De patiënt kan heel misselijk worden, hij kan dubbel gaan zien, of zich heel depressief voelen. We hebben een man gehad die we onderaan de hersenen stimuleerden en die meteen een angstaanval en een depressieve bui kreeg. Bij stimulatie met een minder diepe elektrode begon hij prompt te schaterlachen. Daarom hebben we voortdurend de medewerking van de patiënt nodig.

Verwondert u zich nog over de hersenen, als u er elke dag mee bezig bent?
Absoluut, door de eenvoudige stimulatie van een klomp vlees die vergelijkbaar is met de varkenshersenen bij de slager in de etalage, kun je iemands gedrag veranderen. De verbazing gaat nooit over.

En begrijpt u de hersenen?
Ik zou willen van wel, maar de dag dat we zullen kunnen zeggen dat we ze begrijpen ligt héél ver weg. We kennen de primaire zones goed, maar we weten heel weinig van de interacties, de constante confrontatie tussen wat men programmeert en wat men voelt.

Is de computer een bruikbare metafoor voor de hersenen?
Nee. De computer is een soort uitstulping van onze hersenen, zoals een kraan een uitstulping is van de hand en een auto van de benen. Ik denk dat de hersenen zoveel potentieel hebben dat ze niet met iets geprogrammeerds vergeleken kunnen worden.

Zit er ergens in de hersenen een soort directeur van het circus, een homunculus?
Ik denk het niet. We zijn zo gevoelig, elke kleine emotie kan alles aan het wankelen brengen. Ik denk dat we nog meer dierlijk, meer instinctief zijn dan rationeel.

Veel ouderdomskwalen hebben te maken met het aftakelen van de hersenen. Kan daar iets aan gedaan worden?
Vanaf een leeftijd van zestien jaar verdwijnen de hersencellen steeds sneller zonder dat ze vervangen worden. Ik vermoed dat de mens nu relatief te lang leeft voor zijn biologische programmatie. We lijken geprogrammeerd om kinderen te maken vanaf een leeftijd van vijftien jaar, die we volgen tot ze zelf kinderen kunnen krijgen. Al de rest is luxe, vandaar ook de aftakelingsziekten. De ene mens is er natuurlijk gevoeliger voor dan de andere.

Een hersentransplantatie, is dat denkbaar?
Uiteraard, dat komt eraan.

Impliceert dat niet de transplantatie van een individu?
De ervaringen van het verleden zijn inderdaad ervaringen van de hersenen. Een hersentransplantatie is dus eigenlijk een lichaamstransplantatie.

Kunnen hersenen zich aan een nieuw lichaam aanpassen?
Ik denk van wel. Hersenen uit een klein lichaam zullen zich probleemloos aan een groot lichaam aanpassen – ze zijn sowieso heel aanpassingsvaardig. Er zijn mensen bij wie de impulsen van het evenwichtsorgaan niet meer worden doorgegeven, maar dat veroorzaakt slechts tijdelijk ongemakken. Na hoogstens een paar maanden hebben de hersenen dat opgevangen.

Mannenhersenen in een vrouwenlichaam, zou dat werken?
Dat zou een slechte cocktail zijn, zeker zolang het hormoonstelsel zich niet heeft aangepast. Maar toch denk ik dat ook dan de hersenen het overwicht zouden halen, en dat de seksuele kenmerken zich mettertijd zullen aanpassen. Wij zijn heel flexibele wezens.

Dirk Draulans en Joël De Ceulaer

Dit interview verscheen eerder in Knack van 29 september 2004. Overgenomen met toestemming van de auteurs.