09 224 61 11

Lettergrootte: a a a

Aanvraagformulier dagziekenhuis bewegingsstoornissen

Identificatie van de patiënt

Is de patiënt gekend in AZ Sint-Lucas?*

Reeds DBS implantaat?

Identificatie van de verwijzende arts

Verblijf dagziekenhuis bewegingsstoornissen

Zal de patiënt begeleid zijn?

Volgt de patiënt een dieet?