Aanvraagformulier dagziekenhuis geriatrie

Is de patiënt gekend in AZ Sint-Lucas?

• ja
• neen

Redenen voor multidisciplinair gebruik

• Vallen
• Mentale achteruitgang
• Anorexia
• Verminderde mobiliteit
• Uitwerking incontinentie
• Slikstoornissen
• Transfusie
• Anemie
• Revalidatie

Betreft het een dringende opname

• Ja
• Neen

Heeft de patiënt een bed nodig?

• Ja
• Neen

Zal de patiënt begeleid zijn?

• Ja
• Neen

Volgt de patiënt een dieet?

• Ja
• Neen