Informatie coloscopie

Ik heb de informatie op de pagina over coloscopie volledig gelezen en begrepen. Ik heb geen verdere vragen.*

Persoonlijke gegevens

Voornaam*

Naam*

Geboortedatum*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Adres*

Postcode*

Gemeente*

Heb je een verwijsbriefje van de huisarts?*

Nee

Werden er eerder al poliepen bij je weggenomen?*

Nee

Bleek uit de FOBT-test van de overheid dat er bloed aanwezig was in de ontlasting?*

Nee

Andere

In welk ziekenhuis wil je het onderzoek laten uitvoeren?*

Bij welke arts laat je het liefst het onderzoek uitvoeren?*

Bij welke arts laat je het liefst het onderzoek uitvoeren?

Heb je in het verleden al een coloscopie gehad? *

Nee

Heb je bloedverwanten waarbij al darmaandoeningen zijn vastgesteld? Zo ja, welke?*

Heb je een zware operatie of ernstige ziekte doorgemaakt? Zo ja, welke?*

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?*

Neem je bloedverdunners? Zo ja, welke?*

Rook je of gebruik je andere genotsmiddelen (alcohol, drugs ...)? Zo ja, welke?*

Gewicht*

Lengte*

Hoe vaak per dag heb je ontlasting? En gaat dat vlot of vraagt het tijd en moeite?*