Ovulatie-inductie

De theorie

Bij de vrouw zijn ovulatiestoornissen de meest frequente oorzaak van verminderde vruchtbaarheid: de hormonale wisselwerking tussen de hersenen en de geslachtsorganen is verstoord. Als gevolg komt de menstruatie onregelmatig of blijft ze soms een lange tijd uit.

Ovulatie-inductie is niet hetzelfde als gecontroleerde hyperstimulatie:

• bij hyperstimulatie (of superovulatie) stimuleren we de ontwikkeling van verschillende follikels.
• bij ovulatie-inductie regelen we de hormoonproductie bij om zo tot de ontwikkeling van één follikel te komen en een voorspelbare eisprong te krijgen.

Polycystisch syndroom

Meestal situeert het probleem zich ter hoogte van de eierstokken. Die bevatten wel voldoende follikels (= eiblaasjes: vochtblaasjes in de eierstok waarin de eicellen zich bevinden) maar ze blijven in een rusttoestand in plaats van zich verder te ontwikkelen. Dat noemen we polycystisch ovarium (PCO). De eierstokken zijn lichtjes gezwollen en bevatten kleine cystes (dat zijn in feite te kleine follikels). Soms ontdekken we dat toevallig tijdens een echografie bij iemand zonder klachten die toch een normale cyclus heeft, maar er zijn ook verschillende symptomen die geassocieerd zijn met PCO: onregelmatige cyclus tot zelfs volledig uitblijven van menstruatie, overgewicht, overmatige lichaamsbeharing, acne en vette huid. Een deel van de symptomen zijn het gevolg van een teveel aan testosteron.

We stellen de diagnose via bloedafname en vaginale echografie. De primaire oorzaak van PCO is nog niet achterhaald, maar heeft waarschijnlijk te maken met metabolismestoornissen (ongevoeligheid voor insuline). We behandelen het gebrek aan eisprong bij PCO in eerste instantie met clomifeencitraat, Clomid®. Dat is een medicijn dat de hypofyse (klier in de hersenen die de eierstokken aanstuurt) de indruk geeft dat er onvoldoende oestrogeen (vrouwelijk hormoon) aanwezig is in de bloedcirculatie. Daardoor geeft de hypofyse meer FSH en LH vrij in het bloed. FSH en LH zijn andere hormonen die rechtstreeks de eierstokken stimuleren tot ontwikkeling van follikels.

Premature menopauze

Een andere mogelijkheid, die gelukkig veel minder vaak voorkomt, is dat de voorraad follikels sneller uitgeput is dan normaal. We spreken van prematuur ovarieel falen of premature menopauze wanneer vrouwen voor hun 40ste geen eicelvoorraad meer hebben. In tegenstelling tot de levenslange productie van zaadcellen bij de man, is de voorraad aan eicellen bij de vrouw beperkt. Premature menopauze kan constitutioneel zijn, maar we moeten deze oorzaken eerst uitsluiten:

• genetische oorzaken (afwijkingen ter hoogte van het X-chromosoom). Als jouw moeder of zus vroegtijdig in de menopauze zijn gegaan, meld het dan zeker.
• auto-immuunziekten
• radio- of chemotherapie
• uitgebreide chirurgie aan de eierstokken
• In geval van premature menopauze, is eiceldonatie (of adoptie) de enige mogelijkheid.

De praktijk

Vanaf de derde dag van je cyclus neem je gedurende vijf dagen clomifeencitraat (Clomid®): 1 tot 3 pilletjes per dag. Mogelijke tijdelijke bijwerkingen zijn warmteopwellingen, hoofdpijn en stemmingsstoornissen. De volgende stap is een echografie en eventueel een bloedafname om de reactie op de behandeling te beoordelen. Dat onderzoek gebeurt meestal op dag 9, 10 of 11 van de cyclus. Als de groei van de follikel(s) nog niet ver genoeg gevorderd is, plannen we een tweede echografie enkele dagen later. Wanneer de follikels zichtbaar genoeg zijn, bepalen we het juiste moment van de eisprong en adviseren we wanneer je best betrekking hebt.

Ongeveer 25% van de patiënten reageert niet op een Clomid®-stimulatie, zelfs niet op de maximale dosis. Voor die patiënten of wanneer je na 4 cycli Clomid® niet zwanger bent, stimuleren we met gonadotrofines (Menopur®). Die injecties bevatten FSH met een direct stimulerend effect op de eierstokken. Ze hebben een kortdurende werking waardoor we ze dagelijks moeten toedienen. De opvolging gebeurt net zoals bij een Clomid®-stimulatie. Het enige verschil is dat we de dosis tijdens de cyclus kunnen aanpassen. De optimale dosis vinden is niet altijd evident en kan enkele weken duren omdat een lichte dosisverhoging kan leiden tot een overmatige reactie.

Het gebruik van gonadotrofines is omslachtiger dan Clomid®, maar ze hebben wel een gunstig effect op het baarmoederslijmvlies (daar waar het embryo zich nestelt), terwijl Clomid® eerder een negatief effect heeft op het slijmvlies. De terugbetaling voor gonadotrofines is er enkel voor patiënten die Clomid®-resistent zijn of na 4 cycli niet zwanger zijn (een terugbetalingsaanvraag voor de medisch adviseur van het ziekenfonds is vereist). Gonadotrofines zijn enkel te verkrijgen in de ziekenhuisapotheek verbonden aan het Fertiliteitscentrum. Als je om één of andere reden ampullen tekort komt, contacteer je het Fertiliteitscentrum. Bestel ze niet in de publieke apotheek, want dan vallen ze buiten de terugbetaling.

Kans op zwangerschap

Elke cyclus die aanleiding geeft tot een eisprong, biedt een kans op zwangerschap van 15 tot 25%, op voorwaarde dat er geen andere problemen zijn en het sperma van goede kwaliteit is. Van al deze zwangerschappen is ongeveer 90% eenling, 8% tweeling en minder dan 2% drieling.

Meerlingzwangerschappen proberen we zoveel mogelijk te voorkomen, omdat ze belangrijke risico’s voor de kinderen inhouden (vroeggeboorte en lager geboortegewicht). Wanneer te veel follikels zich tegelijk ontwikkelen, adviseert de gynaecoloog om de stimulatie af te breken of om geen betrekking te hebben op het ogenblik van de eisprong. We begrijpen dat dat ontgoochelend en frustrerend kan zijn, maar de gezondheid van de toekomstige kinderen is belangrijker. Bij herhaalde moeilijk verlopende stimulaties met een te sterke reactie, kunnen we een reducerende punctie uitvoeren. Dan prikken we langs vaginale weg enkele follikels aan (kleine ingreep, meestal zonder verdoving), om de cyclus te redden en het risico te verkleinen. Dat verloopt zoals een eicelpunctie voor ivf.