Diepe hersenstimulatie

Diepe hersenstimulatie (‘deep brain stimulation’ of DBS) is een behandeling in tweede lijn voor geselecteerde patiënten met de ziekte van Parkinson, essentiële tremor, dystonie en soms ook tic-stoornissen.

Tijdens de ingreep brengen we een heel fijne elektrode aan in een diepe kern centraal in de hersenen. Wanneer dat gebied van de hersenen elektrisch gestimuleerd wordt, kan dat een positief effect hebben op abnormale bewegingen. We brengen de elektrode met hoge nauwkeurigheid aan via een klein gaatje in de schedel. Daarbij gebruiken we allerlei technieken om de exacte plaats zo nauwkeurig mogelijk te bepalen. Meestal brengen we zowel in de linkerhersenhelft als in de rechterhersenhelft een elektrode aan. In een tweede fase van de ingreep worden de geplaatste elektrodes verbonden met een onderhuidse neuro-pacemaker.

DBS reduceert de motorische symptomen maar neemt ze niet weg. De progressie van de ziekte wordt helaas niet tegengegaan.

DBS heeft geen goed effect op problemen met evenwicht, freezing (bevriezen) of spraak. Aanvullende therapie bij een kinesist of logopedist is vaak een vereiste.

Stap 1: Wie komt in aanmerking?

Niet iedereen komt in aanmerking. Er zijn bijzondere voorwaarden en strenge selectiecriteria voor DBS-therapie. Daarom voeren we een zeer grondige screening uit bij mogelijke kandidaten. De patiëntselectie gebeurt door de behandelend neuroloog, neurochirurg en het multidisciplinair team.

Enkele minimale vereisten:

• Diagnose al minstens drie jaar vastgesteld (in geval van ziekte van Parkinson en essentiële tremor).
• De klassieke medicatie werkt niet (meer) voldoende.
• In geval van ziekte van Parkinson: ernstige motorische fluctuaties, tremor of dyskinesieën.
• De levenskwaliteit is gedaald ondanks optimale aanpassingen van de medicatie.
• Geen tekenen van actieve depressie of dementie.

Stap 2: Voorbereidende onderzoeken: “DBS screening”

Blijkt u een kandidaat te zijn, dan gebeuren er allerlei onderzoeken die mee bepalen of DBS een geschikte en veilige behandeling is. Deze onderzoeken gebeuren meestal tijdens een korte hospitalisatie van een drietal dagen. Dat verschilt individueel per patiënt. Via de resultaten kan het behandelend team een inschatting maken van het te verwachten effect en bespreken we met u de mogelijke voor- en nadelen van de behandeling. Deze resultaten heeft u ook nodig voor de aanvraag tot goedkeuring en terugbetaling.

Onderstaande onderzoeken moeten gebeuren:

Nucleaire magnetische resonantie (NMR) hersenen

We leggen u op een verplaatsbare tafel die in een smalle tunnel schuift en maken beelden van de hersenen. Dat onderzoek duurt ongeveer 45 minuten. Probeer tijdens het onderzoek zo stil mogelijk te liggen. Meld het vooraf aan de neuroloog als u het vaak benauwd krijgt in kleine ruimtes.

Neuropsychologisch onderzoek (NPO)

Tijdens dit onderzoek (120 min.) testen we uw mentale functies zoals geheugen, aandacht, ruimtelijk inzicht en redeneringsvermogen Het onderzoek is verplicht volgens de DBS-reglementering van RIZIV. Een zelfstandige neuropsycholoog voert het onderzoek uit.

De terugbetaling van het onderzoek is afhankelijk van uw verzekering. Meestal betaalt u de kost als patiënt zelf (tussen 160 à 200 euro). Als u een bril draagt, brengt u deze mee naar het onderzoek.

Consultatie neurochirurg

Dr. David Colle is de neurochirurg die de operatie zal uitvoeren. Hij bekijkt de NMR vooraf en bespreekt met u of het veilig is om een DBS te plaatsen. U krijgt uitleg over de ingreep en kunt vragen stellen (o.a. over de duur van de ingreep, de littekens erna, de pre- en postoperatieve risico’s ...).

Twee video-opnames

Tijdens uw verblijf maken we een video-opname waarbij u enkele klinische testen moet uitvoeren met of zonder medicatie (in ‘ON’- en ‘OFF’- medicatietoestand). Meestal filmen we de ON-toestand op de eerste dag van de ziekenhuisopname. Om de OFF-toestand te bereiken, pauzeren we tijdelijk uw neurologische medicatie tijdens de ziekenhuisopname. Dat is noodzakelijk voor je terugbetalingsdossier en om te bepalen of we een DBS kunnen plaatsen. De symptomen die tijdens OFF-fase zichtbaar zijn en verdwijnen tijdens de ON-fase, zijn meestal die symptomen waarop de DBS een goed effect zal hebben. Na de OFF-video neemt u uw medicatie direct terug in.

Bloedafname

Een algemene bloedafname (met onder ander nier/lever, stollingswaarden ...) om uw globale gezondheidstoestand in kaart te brengen.

Consult hart- en vaatziekten

We kijken na of uw hart en bloedvaten de operatie aankunnen. Dat doen we o.a. met een elektrocardiogram en echografie van de bloedvaten in de hals.

Consult psychiatrie

Een psychiater gaat na of u tekenen vertoont van depressie, dementie of specifieke psychiatrische symptomen.

Gesprek psycholoog

Tijdens het gesprek met onze psycholoog gaan we nogmaals na welke verwachtingen u heeft van de operatie. We maken tijd om stil te staan bij het psychologische aspect van de ziekte op uzelf en uw omgeving, en de impact van een eventuele toekomstige DBS-ingreep hierop.

Logopedisch nazicht

Een gespecialiseerd logopedist beoordeelt in dit onderzoek uw spraak-en slikfunctie.

DaT-scan (enkel bij Parkinson-patiënten)

We spuiten kort een radioactief product in waardoor we tijdens deze hersenscan de ‘dopaminetransporters’ in uw hersenen kunnen weergeven. Met speciale beeldapparatuur meten we de activiteit van het radioactief element. Zo kan de klinische diagnose van Parkinson ondersteund worden.

Heeft u het onderzoek al gehad in een vroeger stadium of in een ander ziekenhuis? U hoeft de scan dan niet opnieuw te doen. We vragen deze resultaten op en voegen het bij uw dossier.

Het onderzoek wordt slechts eenmaal terugbetaald.

Consult oogheelkunde (enkel bij dystonie)

Hier testen we de gezichtsvelden. Stellen we dystonie vast, dan wordt het dossier in een externe commissie besproken. Wij krijgen feedback en brengen u hiervan op de hoogte.

We bundelen de resultaten van de onderzoeken en bespreken ze met het multidisciplinaire team. Dat kan enkele weken duren. Na de bespreking brengt uw neuroloog u op de hoogte van de beslissing.

Stap 3: De ziekenhuisopname en voorbereiding

• Een tweetal dagen voor de operatie wordt u opgenomen op de afdeling Inwendige 3. De neuroloog overloopt welke medicatie u best voor de ingreep pauzeert.
• Tijdens de ingreep bent u nuchter. U mag vanaf middernacht niets meer eten en drinken.
• Op de dag van de operatie brengen we u tussen 7u en 8u 's ochtends naar de operatiezaal.

Stap 4: Verloop van een DBS-ingreep

De operatie verloopt in meerdere fases (zie hieronder), het einde van de ingreep is voorzien in de namiddag. U bent tijdens de ingreep een gedeelte wakker. Heeft u tijdens de ingreep nog vragen, stel deze dan aan het operatieteam. Zij kunnen u ook op uw gemak stellen. Ook de neuroloog en specialist verpleegkundige zijn aanwezig.

Plaatsen van het stereotactisch kader

Het stereotactisch kader is een metalen kader dat we met schroeven aan het hoofd bevestigen. De plaatsen waar de schroeven komen, worden eerst plaatselijk verdoofd. U kunt hierbij een drukkend gevoel ervaren.

CT-scan

Met het stereotactisch kader gaan we naar de CT-scan om nieuwe beelden te maken. Na het maken van de beelden zal de neurochirurg de precieze coördinaten bepalen van het traject waarlangs de elektrode in de hersenen geplaatst wordt. Dat doet de chirurg met een gespecialiseerd computerprogramma waardoor u even moet wachten.

Plaatsen van elektroden

• We fixeren uw hoofd; armen en benen kunt u blijven bewegen.
• De neurochirurg verdooft uw hoofdhuid (kleine prik) en boort daarna een gaatje in de schedel. De chirurg waarschuwt u op voorhand want dat maakt een ietwat ‘eng’ geluid.
• Via deze opening wordt de testelektrode ingebracht. U voelt hierbij geen pijn want hersenen zijn ongevoelig voor pijn.
• Wanneer de elektrode stapsgewijs tot in het juiste gebied is ingebracht, voert de neuroloog een aantal testen uit. Via elektrische stimulatie kijken we of de bewegingsstoornissen waarvan u last hebt, verbeteren. De neuroloog gaat ook na hoe sterk de impulsen mogen zijn vooraleer er bijwerkingen zoals gevoelsstoornissen of spraakproblemen optreden. U staat continu in oogcontact met de neuroloog, en kunt ons altijd aanspreken als u iets vreemds voelt. Aan de hand van deze testen, plaatsen we de definitieve elektrode.
• Bij een dubbelzijdige stimulatie doen we precies hetzelfde aan de andere zijde van uw hersenen.

Plaatsen van neurostimulator

De laatste fase gebeurt onder algemene narcose. We planten de neurostimulator in onder het sleutelbeen (of soms in de buikwand) en verbinden die met de hersenelektroden. Dat gebeurt door middel van twee geleidingsdraden die we onderhuids ter hoogte van de huid achter het rechter oor geleiden

Stap 5: Post-operatieve week

• Na de operatie verblijft u minstens 24 uur op de dienst intensieve zorgen (IZ). Als de neuroloog en neurochirurg goedkeuring geven, mag u naar een gewone kamer.
• Medicatie tegen Parkinson, essentiële tremor of dystonie wordt na de ingreep herstart, meestal aan een lagere dosis. Dat gebeurt volgens de klinische inschatting van uw neuroloog en volgens hoe u zich voelt.
• Na de operatie verblijft u nog gemiddeld 5 à 7 dagen in het ziekenhuis.

Ga bij uw huisarts langs voor het verwijderen van de hechtingen. Dat gebeurt best 14 dagen na de ingreep.

Stap 6: Opvolging

De stimulator wordt een drietal weken na de ingreep geactiveerd. Dat gebeurt tijdens een korte hospitalisatie met één à twee overnachtingen. We testen dan verschillende stimulatieparameters en stellen een specifiek stimulatieprogramma in dat de beste resultaten geeft. Na de ingreep komt u op afspraak naar het ziekenhuis voor het bijstellen van de stimulator. Initieel is dat om de 2 à 3 weken.

Risico's en voordelen

Risico's

Het plaatsen van een DBS-systeem gaat gepaard met dezelfde risico’s als elke andere hersenoperatie. De belangrijkste risico’s zijn:

• een bloeding,
• een infectie,
• of neurologische uitvalstekenen.

Deze risico’s zijn dankzij de uitgebreide preoperatieve onderzoeken en voorbereidingen erg klein. Onze neurochirurg zal deze op de consult voor de ingreep met u doornemen, en voorziet voldoende tijd voor vragen.

Voordelen

• Veilig: DBS is goedgekeurd door het RIZIV voor de behandeling van de ziekte van Parkinson, essentiële tremor, dystonie en sommige tic-stoornissen.
• Effectief: het DBS-systeem geeft stimulatie af die specifiek gericht is op het verlichten van bepaalde symptomen.
• Flexibel: de instellingen kunnen we op uw specifieke behoefte afstemmen en zijn dus ook omkeerbaar bij vervelende bijwerkingen.
• Constant: de DBS behandelt symptomen de hele dag door en is dus niet ‘uitgewerkt’ na enkele uren. Bij patiënten met essentiële tremor vragen we wel bij voorkeur om de stimulatie voor het slapengaan uit te zetten, voor een optimaal effect overdag. Dat is NIET het geval bij de ziekte van Parkinson en dystonie, waar het systeem 24/7 blijft aanstaan.

Aandachtspunten

• Heb altijd uw DBS- identificatiekaart op zak. Zo kan u aantonen dat u een neurostimulator draagt (bv. van belang bij metaaldetector op de luchthaven). Alle nodige gegevens staan erop vermeld.
• Vermeld steeds bij opname in een ziekenhuis of op consultatie bij een arts dat u een stimulator draagt. Neem ook de afstandsbediening mee. Als het nodig is, kunt u de stimulator even afzetten voor een ingreep of een bepaald onderzoek.
• Regelmatig bewegen blijft belangrijk. Let op met contactsporten zoals voetbal, basketbal … Rechtstreeks contact op de batterij moet vermeden worden. Zwemmen gaat soms moeilijker na DBS. Overleg met de behandelend arts welke sport of andere vorm van beweging u zonder probleem kunt beoefenen.
• Er is geen enkel probleem om te reizen of het vliegtuig te nemen. Neem eventueel een Engelse vertaling van de identificatiekaart mee waarin staat dat u een neurostimulator draagt. Op het kaartje moet een telefoonnummer staan waar zo nodig informatie kan verkregen worden. Wanneer u het vliegtuig neemt, loop dan NIET door de controlepoorten op de luchthaven, maar er omheen. U kunt dan wel gefouilleerd worden. Via de identificatiekaart toont u aan dat het medisch noodzakelijk is. Als u het wenst, kan de neuroloog nog een extra attest schrijven.
• Door de hoge temperaturen, raden we het gebruik van sauna, stoom- en bubbelbaden en zonnebank af. Vraag dat na bij de behandelende arts. Soms hangt het af van het type DBS dat geïmplanteerd wordt.

Welke medische onderzoeken kunnen en welke niet?

• CT- scan, RX- onderzoeken, echo … hebben geen invloed op de stimulator.
• NMR is slechts bij bepaalde DBS-types toegestaan, vraag hier dus zeker naar bij uw neuroloog.
• Mammografie of andere vormen van röntgenfoto’s waarbij lichaamsdelen sterk worden samengedrukt kunnen de stimulator, connector en verlengkabel beschadigen. Wees voorzichtig bij deze onderzoeken en verwittig het medisch personeel op voorhand.
• Er is geen enkel probleem om een cardiale pacemaker te implanteren.
• Diathermie of diepteverwarming is gevaarlijk voor mensen met een stimulator. De energie die hiermee gepaard gaat, kan via het geïmplanteerde systeem doorgegeven worden waardoor ernstige weefselbeschadiging kan ontstaan.
• Zo goed als alle ingrepen kunnen doorgaan bij patiënten met DBS. Het is wel cruciaal om op voorhand aan de chirurg aan te geven dat u een DBS hebt. Zo weet deze dat enkel BIPOLAIRE elektrocoagulatie is toegelaten.
• Wanneer bestraling nodig is, moet het neurostimulatiesysteem afgedekt worden met beschermende kledij met lood om beschadiging te voorkomen.
• Niersteenvergruizer wordt afgeraden, tenzij vergruizing absoluut nodig is.

Kostprijs

De volledige kostprijs hangt af van verschillende factoren. Neem contact op met onze dienst facturatie als je de exacte kostprijs wilt kennen. Bij patiënten met de ziekte van Parkinson en essentiële tremor wordt het bedrag van het materiaal en de plaatsingsprocedure in principe volledig vergoed en terugbetaald door de mutualiteit.